[스크랩] 상악동골이식

 

상악동 골이식

분당서울대학교병원 치과 구강악안면외과
교수  김  영  균

1. 서  론

 

 상악 구치부 임프란트를 이용한 수복은 여러가지 측면에서 어려움이 있고 성공율이 가장 낮은 부위로 알려져 있다. 그 이유는 type III, IV 유형의 골질이 많고 무치악 상태가 오래 지속되면서 상악동의 함기화(pneumatization)로 인한 절대적인 골량 부족이 나타나는 경우가 많기 때문이다.
 구치부 교합력에 견디면서 적절한 저작 기능을 수복하기 위해선 충분한 길이와 직경의 임프란트 수복이 필요한데 이런 해부학적인 장애로 인해 많은 난관에 접하게 된다. 최근 짧은 길이의 임프란트를 이용한 상악 구치부 수복 증례가 발표되고 있기는 하지만 아직 장기간의 추적관찰이 부족하고 충분히 검증되지 않았으며 여전히 상악동 거상술을 이용하여 수직 골량을 증가시킨 후 적절한 길이의 임프란트를 식립하는 술식이 많이 사용되고 있다. 상악 구치부의 잔존 치조골 높이가 5mm 이하인 경우에는 측방 접근법(lateral approach)을 이용하여 상악저 거상술을 시행하고 골이식을 시행하면서 임프란트를 식립하는 경우가 많으며 골이식 재료는 신생골 형성과 치밀한 골질을 만들기 위해 견고하고 치밀하게 충전하는 것이 좋다.
 양호한 초기 고정을 얻을 수 있는 경우엔 동시에 임프란트를 식립하고 초기 고정을 얻기 어렵다고 판단되는 경우엔 골이식 시행 후 이차적으로 임프란트를 식립하는 단계적 접근법(staged approach)이 추천된다.
 1970년대에 Tatum이 자가골로 상악동을 충전하면서 상악동 골 용적을 증가시키는 수술을 시작하였다. 1980년에 Boyne과 James는 자가골을 이용하여 상악동의 sub-antral filling의 외과적 기법을 한층 더 발전시켰으며 Misch, Kent와 Block이 1980년대에 술식을 대폭 개선시켰다. 이러한 연구와 임상 시도 덕분에 최근의 표준화된 수술 기법이 확립되었다. 이 술식은 골용적을 증가시킬 수 있는 범위 및 크기에 따라 자가골이나 골전도물질(또는 이러한 물질들의 혼합)을 사용하면서 골유착 임프란트의 식립을 동시에 시행하거나 이차적으로 시행하는 1단계 혹은 2단계 방법으로 시행될 수 있다.

2. 골이식재의 종류

 

 골유도, 골전도, 골재생 특징을 가지고 있는 자가골이 가장 이상적인 재료이지만(golden standard), 공여부에서 채취해야 하는 2번의 수술이 요구되며, 보다 큰 재건을 위해서는 입원과 전신마취가 필요하다. 수복량이 많지 않은 경우엔 동종골(allogenic), 합성골(alloplastic) 또는 이종골(xenogenic)을 자가골 대신에 사용할 수 있다. 그러나 이식 재료의 선택이 골유착 시기를 결정하며 각각의 재료들에 따라 적당한 골 밀도 형성을 보장하고 임프란트의 초기 안정성과 골유착을 확실히 하기 위해 4~12개월의 다양한 치유기간이 요구될 수 있다. 상악 구치부는 골질과 골량이 부족하고 임프란트 치료에 불량한 상태이지만 어쨌든 술식이 올바르게 시행되었고 상악동 골이식을 위해 적절한 이식재료가 사용되었다면 성공율은 일반적인 임프란트 증례에서의 성공율과 거의 유사하다고 알려져 있다.

 

1) 골치유 기전에 따른 골대체재료의 분류

(1) 골전도성 재료(osteoconductive material) (그림 1)
 calcium phosphate, calcium sulfate, silica, polymers, natural bovine-derived hydroxyapatite, bioglass, mineralized freeze-dried allogenic bone

그림 1. 시판되고 있는 다양한 골전도성 재료들.

Algipore, Biocera, BioOss

 

 

(2) 골유도성 재료(osteoinductive material) (그림 2)
 demineralized freeze dried bone(DFDB)

 

그림 2. 시판되고 있는 골유도성 재료들.

 

 

(3) 골재생 능력을 증가시킬 수 있는 재료 (그림 3)
 세포증식, 화학 주성, 세포 분화 및 기질 합성을 조절하는 생물학적 매개체인 성장인자, 골형성단백질을 농축시킨 재료 등을 이용하여 골조직을 보다 빠르게 재생시키고 성숙시키는 방법들이 도입되고 있다. 혈소판농축혈장, 골형성단백질, PepGen

 

2) 공여 종별에 따른 골이식재 분류

(1) 자가골(autograft)

Intramembraneous bone (그림 4)
하악골 정중부(symphysis), 상행지(ramus), 골체부(body), 오훼돌기(coronoid process), 관골 몸체부(zygoma body), 상악결절(maxillary tuberosity), 상악골 전벽(maxilla anterior wall), 임프란트 식립 부위에서 채취한 자가골(흡인기, bone scraper, trephine bur 등을 이용하여 채취한 자가골분말), 두개골(calvaria)

 

그림 4. 다양한 자가골 이식술(Intramembraneous bone).

A: Symphysis, B: Coronoid process, C: Maxillary, D: Ramus

 

Endochondral bone (그림 5)
장골(iliac bone), 경골(tibia)

그림 5. 장골(iliac bone)을 채취하는 모습

 

(2) 동종골(allograft) (그림 6)

동결건조비탈회골(freeze-dreid non-mineralized bone, 탈회동결건조골(demineralized freeze-dried bone), 냉동감마선조사골(frozen irradiated bone)

 

 

그림 6. Regenaform과 Regenafil을 이용하여

상악동골이식을 시행한 모습

 

(3) 이종골(xenograft) (그림 7)

소뼈와 말뼈를 이용하여 제조한 deprotenized anorganic bone이 많이 사용되고 있다.

 

그림 7. 상악동 내부에 자가 블록골을 이식하고 추가로

BioOss를 이식하면서 조직접착제로 이식재로를

안정시키는 모습

 

(4) 합성골(Alloplastic material) (그림 8)
hydroxyapatite. Tricalcium phosphate, bioglass, calcium sulfate, HTR 등

그림 8. 시판되고 있는 다양한 합성골. Capset, Biogran, HTR, Cerasorb

 

 

3. 상악동 골이식과 관련된 문헌고찰

 

1) Hensen과 Greer(1990)는 방사선처리된 비탈회해면동종골(irradiated mineralized cancellous allograft)을 e-PTFE membrane과 함께 사용하여 상악동 골이식에서 매우 우수한 결과를 얻었으며 6개월 후 조직학적 검사에서 광질화된 골조직의 양이 현저하게 관찰되었다고 보고하였다. 반면 Ripamonti 등(1989)은 해면골 부분은 골형성단백질을 함유하고 있지 않으며 방사선 조사량이 잔존 골기질(bone matrix)을 파괴시키면서 동종골의 골유도 능력을 감소시킬 수 있다고 언급하였다.

 

2) Chanavaz(1990)는 1979년부터 1990년까지 11년간 시행되었던 상악동 골이식에 대한 연구결과를 발표하였다. 1989년 11월까지 총 241증례의 상악동 골이식술이 시행되었으며 사용된 골이식재료는 자가골 단독 12증례, 자가골+TCP 173증례, 탈회동종골 6, 탈회동종골+TCP 6, 방사선처리골(irradiated bone) 14, TCP 단독 10, HA 단독 사용 2증례였다. 치유 기간은 6(demineralized and irradiated bones)~18(pure TCP)개월이었고 자가골을 혼합한 경우엔 약 12개월이었다.
18개월 후 trephine bur를 사용하여 직경 5mm, 길이 10mm의 core bone biopsy를 시행하여 조직학적 검사를 통해 신생골의 양을 평가하였다. 그 결과 탈회 혹은 방사선처리골은 약 90%, 자가골+TCP 85%, bioresrobable polymers 70%, TCP 단독 60%, HA 단독 이식은 약 15%의 생활골조직이 관찰되었다.

 

3) Smiler 등(1992)은 탈회냉동건조동종골을 이용한 상악동골이식 시행 후 조직학적 검사를 위해 채취한 bone cores에서 재생된 골조직이 임프란트를 유지하기에 불충분하였다고 보고하였다.

 

4) Nishiboir 등(1994)은 자가골(장골)과 탈회냉동건조 동종골(DFDB)을 이용한 상악동 골이식 후 단기간의 치유기간에 관한 2증례의 조직학적 관찰 결과를 보고하였다. 이식 16개월 후 bone core를 채취하여 조직학적 검사를 시행한 결과 자가골은 신생골 형성이 증가되면서 양질의 골치유 반응을 보였지만 탈회냉동건조동종골은 불충분한 양과 질의 골형성을 보이면서 이식재료 잔재들이 남아 있는 것을 관찰하였다.

 

5) Wheeler 등(1996)은 porous HA 단독 이식, 장골에서 채취한 자가골과 porous HA 혼합이식, 구강에서 채취한 자가골과 HA 혼합이식을 시행하고 조직학적 검사를 시행하였다. 6개월 후 HA 단독 이식은 16.38%, HA+자가장골 이식 19.30%, HA+구내골 이식은 11.30%의 골체적을 보였으며 시간이 경과하면서 증가하는 양상을 보였다고 보고하였다.

 

6) Lundgren 등(1996)은 분쇄한 하악골 정중부골을 이용한 상악동 골이식 시행 후 6, 12개월 후에 조직학적 검사를 통해 골체적량을 조사하였다. 6개월 후 40±12%, 12개월 후 48±10%의 골체적을 보였음을 발표하였다. 한편 공여부와 상악구치부 잔존 치조능의 골체적을 평가하였는데 하악골 정중부는 58±19%, 잔존 치조능은 45±15%의 골체적을 보였다.

 

7) Froum 등(1998)은 anorganic bovine bone with and without DFDB and autogenous bone을 이용하여 상악동 골이식을 시행한 후 6-9개월 후 생활골 형성 비율을 평가하였다.
bovine bone alone：14.2%, bovine bone+DFDB：19.7%, bovine bone+autogenous bone：27.1%, bovine bone+autogenous bone+DFDB：27.8%의 생활골 형성 비율을 관찰하였으며 그들은 생활골 형성은 시간에 달려 있으며 구강내 자가골을 혼합하여 사용할 때 생활골 형성이 현저하게 증가되었고 DFDBA를 혼합한 경우엔 중등도의 증가를 보였음을 보고하였다. 또한 상악동 측벽창에 비흡수성 e-PRFE 차단막을 사용한 경우에 현저한 골형성 증가가 있었으며 anorganic bovine bone(OsteoGraf/N)은 2~3년간에 걸쳐 재함기화가 이루어지지 않으면서 증가된 골높이가 잘 유지됨을 확인하였다.

 

8) Nishibori 등은 상악동 골이식에서 자가골이 가장 바람직한 결과를 보였다고 보고하였다. 반면 어떤 학자들은 자가골의 피질골은 이식 후 예지성이 없는 반응을 보이며 장기간의 임프란트 생존을 위해 가장 바람직한 결과를 보이지는 않는다고 언급하였다.
또한 자가골은 장시간에 걸쳐 흡수될 수 있으며 지속적인 상악동 재함기화가 일어나면서 임프란트의 장기 생존율을 위협할 수 있다고 보고한 학자들도 있다.

 

9) 입자형 자가골은 블록형 자가골과 비교할 때 더 좋은 결과를 보여주었고 더 나은 선택이라고 주장하는 학자들이 있다. Wallace와 Froum은 장골블록이식 80.40%, 입자형 이식 94.83%의 생존율을 보인다고 발표한 바 있다.

 

10) Wagner, Schliephake 등은 비흡수성 HA는 골전도성만 보유하고 있으며 골유도성이 없기 때문에 임프란트와 유착되지 않으며 만족스럽지 못하다고 언급하였다. 그러나 어떤 연구들에서는 bovine bone과 흡수성 HA를 DFDB와 함께 혹은 별도로 사용하여 성공적인 골이식 결과를 얻었다고 보고하였다.

 

11) Schlegel 등은 12개월된 10마리의 Beagle dog에게 자가골칩과 Bio-Oss를 이용한 상악동 골이식을 시행하였다. 1부위의 결손부에는 하악에서 채취한 자가골을 충전하고, 다른 한 부위에는 Bio-Oss를 이식하고, Frialit-2 임프란트를 식립한 후 90일, 180일이 경과한 후에 조직검사를 시행하였다. 그 결과 Bio-Oss의 초기 비흡수성 때문에 결손부의 재생이 이루어지면서 증대된 부위의 원하지 않는 초기 흡수를 방지할 수 있다고 보고하였다.

 

12) Del Fabbro 등은 상악동 골이식이 시행된 부위에 식립된 임프란트의 생존율에 관한 연구를 시행하였다. 1986년부터 2002년까지 발표된 논문들을 체계적으로 분석하였는데 임프란트와 관련된 상악동 골이식술에 대한 연구는 252편이었고 이중 질적인 정보분석 기준에 부합되는 39편을 대상으로 조사하였다. 39편의 연구에서 총 2,064명의 환자를 대상으로 6,913개의 임프란트가 식립되었으며 12-75개월간 경과를 관찰하였으며 전반적인 임프란트 생존율은 91.49%였다.
100% 자가골로 이식된 경우에는 87.70%, 자가골과 다양한 골이식재를 복합 사용한 경우에는 94.88%, 골대체재료를 단독으로 사용한 경우에는 95.48%의 생존율을 보였다. 평탄한 표면(85.64%)에 비해 거친 표면을 가진 임프란트 생존율이 95.88%로 현저하게 우수하였고 동시 식립한 경우와 지연 식립한 경우의 생존율은 92.17%, 92.93%로 비슷한 수치를 보였다고 보고하였다.

 그러나 이상의 연구들을 기반으로 상악동 골이식을 시행할 때 골대체재료를 단독으로 사용하는 것이 자가골에 비해 절대적으로 우수하다고 결론지을 수는 없다.
과거 자가골을 이용한 상악동 골이식과 임프란트 식립에 관한 연구는 대부분 Branemark smooth surface implant를 대상으로 이루어졌기 때문에 다른 변수들이 생존율 감소에 관여하였을 가능성이 있다. 골대체재료를 단독으로 사용할 경우에도 성공율이 높은 것을 사실로 받아들인다 할지라도 치유 기간 측면에서는 분명한 단점이 있을 것이다. 가령 골대체재료만을 단독으로 이식하고 동시에 임프란트를 식립하거나, 6개월 후에 지연 식립하는 경우 상악동 내부에서 골개조가 신속히 이루어진다고 장담할 수 없다.
골개조가 장시간 지연될 것은 분명하며 임프란트에 조기 하중이 가해질 경우 나쁜 영향을 미칠 가능성을 배제할 수는 없다.

4. 이식골편의 유동성을 방지하기 위한 방법

 

임상의들이 상악동에 골이식을 시행할 때 다음과 같은 문제점에 직면하게 되며 수술의 어려움을 겪게 되고 골이식술이 부적절한 경우엔 상악동 병변과 같은 합병증을 유발할 수 있다.
1) 블록형 혹은 입자형 골이식편을 상악동내에 적절하게 유지시키기 어렵다.
2) 상악동의 3차원적인 구조로 인해 이식골량을 정확히 계측하기 어렵다. 물론 술전 CT 등의 검사를 통해 상악동의 정확한 용적을 측정하였다 하더라도 실재로 수술 중에 계측한 양만큼 정확하게 골이식을 시행하기가 어렵다.
3) 상방으로 거상한 상악동 점막의 유연성으로 인해 이식골편이 상방으로 움직일 가능성이 있다.
4) 입자형 골이식재료들이 상악동의 내후면으로 이동함으로써 다량의 이식재료가 소모될 수 있다.
5) 이식 재료가 상방으로 이동하는 경우 natural ostium을 폐쇄하면서 상악동 병변을 유발할 가능성이 있다.
6) 입자형 이식골편의 초기 안정은 신속한 재혈관화와 골치유를 위해 대단히 중요하며 유동성을 감소시키는 외과적 술기가 필요하다.

 

상악동내 이식 골편의 유동성과 전위를 방치할 수 있는 술식 및 재료

 

1) 조직접착제 (Fibrinogen adhesive, Greenplast?, Beriplast?, Tisseel?) (그림 9)
thrombine과 fibrinogen 용액을 혼합하여 fibrin을 형성함으로써 지혈 및 조직 접착력의 증가 효과를 얻을 수 있도록 개발된 재료로서 피부 이식과 점막 이식편의 접착, 봉합 보조, 국소 지혈, 상처 치유 촉진, 사강(dead space) 및 혈종을 방지하려는 목적으로 구강악안면외과를 포함한 외과 분야에서 많이 사용되는 재료이다.

그림 9. 조직 접착제를 이용하여 골이식재의 유동성을

효과적으로 방지할 수 있다.

 

2) Oxidized regenerated cellulose(Surgicel?) (그림 10)
 oxdized regenerated cellulose(Surgicel?)은 혈액과 화학적으로 반응하여 인공 혈병을 형성하며 수주 내에 흡수된다.
 망사형 구조를 이루고 있어 적절한 크기로 잘라 사용하며 출혈 부위에 쉽게 적용할 수 있다. Surgicel을 골이식과 함께 사용할 경우에 신속한 지혈을 통해 수술 부위를 선명하게 유지할 수 있고 입자형 골편의 이동을 방지할 수 있는 부가적인 효과를 기대할 수 있다.

그림 10. 상악동 점막 천공부에 Surgicel을 피개한 모습.

지혈과 점착 효과가 있으며 이식재료의 상방 전위를

방지하는 효과를 얻을 수 있다.

 

3) 유경협지방대 혹은 생체재료를 이용한 상악동 천공부 폐쇄 (그림 11)
 유경협지방대이식술 혹은 Collagen membrane와 같은 생흡수성 재료를 사용하여 천공부를 폐쇄함으로써 입자형 골이식재의 상방 이동을 방지할 수 있다.

 

그림 11. 상악동 점막의 거대 천공부를 피개하기 위해 후방에서

유경협지방대를 채취한 모습. 상악동 후벽에 구멍을 형성하여

상방으로 이동시켜 주변 골조직과 봉합함으로써 상방 경계를

형성해 줄 수 있다.

 

4) PRP gel (그림 12)
 채혈, PRP 분리법, 분리 장비, gel 제조법 등에서 오류를 범할 가능성이 있으며 오히려 골치유 효과가 경감될 가능성이 있으므로 주의해야 한다. 정확한 protocol에 입각하여 PRP를 추출한 후 platelete concentrate gel을 제조하여 자가골 혹은 인공 골대체재료와 PRP를 병용하면 골재생을 촉진시키는 데 많은 도움을 줄 수 있으며 골이식재를 안정시키는 장점을 얻을 수 있다.

 

그림 12. Biocera에 PRP gel을 적용한 모습.

입자형 골이식재의 응집을 촉진시켜 유동성을 방지하고

골이식재를 조작하기가 쉬워진다.

 

5) Block bone graft (그림 13)
 상악동 점막의 거대천공 혹은 열창이 발생한 경우엔 블록골을 사용하는 것이 입자형 골이식재에 비해 장점이 많다. 그러나 블록골편을 움직이지 않도록 견고하게 고정하는 것이 매우 중요하다.

 

그림 13. 상악동에 하악골 정중부에서 채취한 블록골을 이식하고

임프란트를 식립하면서 동시에 고정한 증례로서 8개월 후

보철치료가 정상적으로 완료되었다.

5. 상악동 골이식과 임프란트 식립 시기
    (그림 14, 15)

 

 골이식이 동반된 상악동 거상술 시행 후 동시 임프란트 식립과 6개월 정도 골이식 부위가 치유되는 과정을 거친 후 안전하게 식립하는 지연 임프란트 식립술이 임상의들의 치료 개념과 환자의 치료 기간 측면을 고려하여 선택적으로 사용되고 있으며 그 성공율에 있어서도 학자들 간에 많은 차이가 있다. 상악동저거상술(sinus lift)은 현재 예측가능하며 오랜 임상 경험이 축적되면서 안전한 술식으로 평가 받고 있다. 1992년대 이래로, 저명한 학자들이 상악동저 거상술과 함께 일단계 또는 이단계 방법으로 임프란트를 식립하는 방법에 대한 일반적인 지침을 언급하였다. 일단계 술식은 치조정에서 상악동저 사이의 잔존 치조골의 양이 4㎜ 이상일 때 적절하며 상악동저 거상술과 동시에 임프란트를 식립할 수 있다. 이단계 술식은 잔존 치조골의 높이가 4㎜ 미만인 경우에 추천되며 상악동 골이식에 사용된 다양한 재료의 치환시간에 따라서 6~12개월 후에 임프란트를 식립한다. 한편 자가골이 함께 사용된다면 치유 기간은 4개월 이내로 단축될 수 있다. 그러나 일정 수치를 기준으로 식립시기를 결정하는 것은 과학적인 근거가 미약하고 학자들의 임상적 경험에 의해 제시된 것으로 생각되며 각 증례의 골질, 임프란트의 초기고정 정도, 사용된 골이식재의 종류 등에 따라 개별적으로 적용하는 것이 타당하다고 본다.

 

 

그림 14. 41세 남자환자에서 #26 부위 상악동 골이식(BioOss+PRP)과

동시에 임프란트를 식립하고 8개월 후에 보철치료를 완료한 증례

 

 

그림 15. 45세 남자 환자에서 자가장골을 이용하여 양측 상악동

골이식과 치조능 수직 증강술을 시행한 후 4개월 후에 지연 임프란트

식립을 계획하였던 증례

 

(1) 동시 식립술에 대한 긍정적 평가

 Peleg 등은 3~5mm의 치조골 높이를 가진 환자의 상악 구치부에 자가골이식술을 이용한 거상술과 함께 HA coated implant를 동시 식립하여 4년간의 경과관찰을 통하여 이 방법의 효율성을 보고하였으며 치조골이 3 mm 이하로 매우 얇은 경우 블록형 골이식을 행하여 안정성을 증진시켜 1회법으로 임상 활용을 하는 방법을 소개하였다.
 김은 3mm 이하의 경우 socket lift 후 자가골 이식과 함께 HA coated implant를 식립하여 골유착을 획득한 후 정상적인 기능 중인 증례들이 많다고 보고하였다.
 상악동저에 골이식을 시행하고 6개월의 치유 기간을 부여할 때, 기능적 부하가 가해지지 않음으로 인해 이식골의 흡수가 진행되는 문제점이 발생될 소지가 있으며 임프란트 동시 식립이 이런 문제점을 최소화할 수 있다.
 1989년 Kent 등은 자가골 이식을 이용한 상악동저 거상술과 동시에 53개의 HA 코팅 임프란트를 식립하였으며 1~4년까지 경과 관찰 중 100% 성공율을 보였다고 발표한 바 있다.
 1990년 Jensen 등은 5명의 환자에서 자가해면골 이식을 이용한 상악동저 및 비강저 거상술을 시행하고 이차적으로 임프란트를 식립하였다. 식립된 36개 임프란트 중 9개(25%)가 10~29개월의 경과 관찰 중에 소실되었음을 보고한 바 있다. 이 문헌을 참고할 때 지연식립을 시행한다고 해서 성공율이 현저히 높지 않다는 것을 알 수 있다.

 1995년 Krekmanov 등은 상악동저 거상술, Le Fort I 골절단술, 골이식, 임프란트를 동시에 식립하는 수술 방법을 보고하였다.
 Zitzmann과 Scharer는 측방접근법에 의한 1단계 및 2단계 상악동저 거상술과 Osteotome을 이용한 상악동저 거상술에서 술식에 따른 임프란트 성공율의 차이는 없다고 발표하였다.
 Bruschi 등은 localized management of sinus floor라는 술식을 소개하면서 잔존골 높이가 5~7 mm인 경우에 상악동저거상술과 동시에 임프란트를 식립한 증례들의 성공율이 97.5%라고 발표하였다. Winter 등은 심하게 퇴축된 상악골 후방부(평균 잔존 치조골 높이 2.87mm)에서 localized management of the sinus floor를 사용하여 상악동저를 거상한 후 동시에 58개의 임프란트를 식립하여, 평균 9.12mm 거상 효과를 얻었고 부하가 가해지고 난 후 91.4%의 높은 성공율을 보고하였다.
 Blomqvist 등은 자가골 이식을 이용한 상악동저 거상술과 동시에 임프란트를 식립한 증례들에 대한 후향적 분석을 시행하였다.
 49명의 환자에서 314개의 Branemark 임프란트가 식립되었으며 171개 임프란트가 이식골 부위에 식립되었고 나머지 143개 임프란트는 인접한 상악 치조골에 식립되었다. 보철 치료는 9개월 후에 시행되었다. 이식골 부위에 식립된 임프란트의 82%가 성공하였고 인접 상악골에 식립된 임프란트의 84.8%가 성공하였으며 유의성 있는 차이는 없었다고 보고하였다.
 2000년 김 등은 상악동저 거상술과 동시 임프란트 식립의 예후에 관한 임상적 연구를 시행하였다. 9명의 환자에서 상악동 내에 자가골 블록을 이식하였으며 술전후 치조골 높이를 MPR-CT를 이용하여 측정한 결과 술전에 평균 8.0mm였으며, 수술 6개월 후 20.2mm로 평균 12.2mm의 수직적 골증강 효과를 얻을 수 있었다. 따라서 상악동내 블록골 이식과 함께 임프란트를 동시에 식립하는 방법은 매우 안전하고 시술 시간을 단축하며 좋은 예후를 보이는 방법이라고 언급하였다.
 1994년 Keller 등은 20명의 환자에서 자가 블록골을 사용하여 상악동과 비강에 인레이 형태로 이식하고 동시에 임프란트를 식립하였다. 식립된 83개의 임프란트 중 82개가 이차 수술 시 임상 및 방사선학적으로 우수한 골유착을 보였다. 보철물이 장착된 후 상악동 부위에 식립된 임프란트들 중 1~2년 사이에 1개, 2~3년 사이에 2개, 5~6년 사이에 1개의 임프란트가 제거되었고 비강저 거상술 부위에 식립된 임프란트들은 실패한 것이 전혀 없었다. 이와 같은 결과는 골이식을 시행하지 않은 상악골 부위에서의 임프란트 생존율과 버금가는 결과를 보였다.

 

(2) 동시 식립술에 대한 부정적 평가

 국내에서 백, 김 은 상악동저 거상 골이식술과 동시에 식립한 임프란트의 6년 보존율은 64.0%, 상악동 골이식술 후 기다렸다가 식립한 임프란트의 6년 보존율은 92.3%라고 보고하면서 장기적인 측면에서 지연 임프란트 식립술이 더 높은 성공율을 얻을 수 있다고 보고하였다.
이단계 수술법이 임프란트의 초기 안정성을 증가시키면서 동시 수술법에 비해 훨씬 양호한 임상성적을 보인다고 주장하는 학자들이 많다. 그들은 상악동 골이식과 동시에 임프란트를 식립한 경우 6개월 후에도 충분한 골유착이 이루어지지 않는 경우가 많으며 동시 식립을 시행한 경우엔 치유 기간을 연장하는 것이 바람직하고 치료 기간을 단축시킬 수 있다는 장점이 미약하다고 언급하였다.
 Isaksson 등과 Cawood 등은 이식골의 감염의 위험을 줄이기 위해 골이식을 이용한 상악동 거상술과 임프란트 식립을 두번에 나누어서 시행하는 수술 방법을 추천하였다.
골이식과 동시에 임프란트를 식립하는 것은 치료 기간 단축의 장점이 있지만 이식된 골의 흡수량을 예측할 수 없고 술후 감염 시 식립된 임프란트의 실패율이 매우 높아질 수 있다.
Blomqvist 등은 상악동저 거상술과 동시에 임프란트를 식립한 경우에 단계별로 시행하는 것에 비해 임프란트의 각도 및 위치가 구개측으로 치우치거나 경사지는 경우가 많은 것을 관찰하였으며, 이단계 수술법이 동시에 식립하는 방법에 비해 임프란트를 적절한 위치로 식립할 수 있다고 언급하였다.
 Kahnberg 등은 26명의 환자에서 골이식을 이용한 상악동저 거상술과 동시에 임프란트를 식립하고 최장 5년까지 전향적 연구를 시행하였다. 술전 평균 잔존 치조골량은 2.5mm였으며 총 126개의 임프란트가 식립되었다. 총 생존율은 69.6%로 현저히 낮았고 10명의 환자들에선 상악동염이 발생되었다고 보고하면서 이단계 수술법이 안전한 방법이라고 주장하였다.

5. 결  론

 

1) 아직까지 상악동골이식에 가장 이상적인 재료가 무엇인지를 확실하게 결론내릴 수는 없다. 그 이유는 다음과 같은 수많은 변수들이 존재하기 때문이며 이러한 변수들을 고려한 통일된 연구 프로토콜에 입각한 다기관 전향적 연구결과가 이루어져야 할 것으로 생각된다.

(1) 상악동 측벽에 차단막 사용 여부, 차단막의 종류
(2) 잔존 치조골의 높이
(3) 이식재료의 성숙 기간
(4) 자가골 이식을 채취한 공여부: 구강내의 다양한 위치, 장골, 경골, 두개골
(5) 임프란트의 모양, 길이, 폭경, 표면처리 등
(6) 환자의 나이와 성별
(7) 흡연 여부
(8) 상부 보철 방법
(9) 교합의 형태
(10) 골이식과 동시 혹은 지연 식립

 

2) 상악동 거상술과 임프란트 식립은 즉시(immediate) 혹은 지연(delayed) 식립술로 구분되어 시술되고 있고 학자들간에 논란이 많으며 성공율의 보고에 있어서도 많은 차이가 나기 때문에 술자들의 치료 개념과 환자와의 충분한 상담을 통해 선택적으로 적용하여야 할 것이다. 보통 잔존 치조골의 높이, 임프란트 초기 안정성 여부, 임프란트의 위치, 경사, 평행성 부여 여부에 따라 성공율에 차이가 있기 때문에 골질, 골량을 잘 진단하여 신중하게 결정해야 할 것이다.

 

3) 임프란트 초기고정이 이루어질 수 있는 증례를 적절히 선택하면 잔존 치조골의 양에 상관없이 즉시 임프란트 식립술을 시행하여도 양호한 결과를 얻을 수 있다고 판단된다. 한편 안정성을 중시한다면 상악동 거상술과 골이식술 시행 후 충분한 기간을 기다린 후 임프란트를 식립하는 술식을 선택하는 것이 바람직하지만 초기 고정이 우수하였던 동시 식립술에 비해 성공율이 현저히 높다고 결론을 내릴 수는 없다.

4) 동시 식립과 지연 식립의 우수성을 입증하기 위해서는 동일한 조건(잔존 치조골 높이, 임프란트 유형, 골이식 방법 등)의 환자에서 전향적인 비교 연구 결과를 통해 증거를 제시해야한다. 지금까지 발표된 대부분의 논문들은 조건이 일정하지 않은 환자들에서 단순히 지연 식립과 즉시 식립의 성공율만을 비교한 것들이어서 신뢰성이 떨어진다고 판단된다. 어떤 특정 술식이 절대적으로 우수하다고 단정할 수 없다.

 

5) 상악동 골이식술의 성공은 골이식술의 엄격한 원칙을 준수하고 술후 창상 관리 및 감염 예방에 달려있다고 생각된다. 골이식 재료의 종류와 상악동 골이식술의 성공과의 연관성에 대해서는 아직 확실하게 입증된 것이 부족하다.
 그러나 문헌고찰과 골이식 치유개념 측면을 살펴볼 때 각각의 이식재들의 장점을 보강하면서 골이식재의 양을 증가시킬 수 있는 혼합골이식(자가골+골대체재료)이 골이식의 치유기간을 촉진시키고 시간이 경과하면서 이식골의 골밀도가 증가하는 결과를 얻을 수 있으며 특정 재료를 단독으로 사용하는 것에 비해 혼합골이식술이 장점이 더 많다고 사료된다.

 

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출처 : 상악동골이식

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