[스크랩] 치경부 수복

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

치경부 수복

복합레진을 이용한 치경부 수복 후 발생하는 가장 빈번한 문제는 치경부측 변연의 변색과 수복물의 탈락을 들 수 있다. 과거 아말감과 금인레이의 수복시 심미적이지는 못했으나 기계적인 유지형태(유지구, 유지홈 등)의 부여로 인해 수복물이 탈락하는 경우는 매우 드물었다. 최근 심미적인 이유로 인해 이러한 수복재는 거의 사용하고 있지 않으며 복합레진을 포함한 접착성 수복재를 주로 이용하고 있으나, 중합수축으로 인한 변연누출과 그 결과로 수복물이 탈락되는 안타까운 문제가 자주 발생한다. 치경부에서 수명이 긴 내구성 있는 수복을 위한 몇 가지 고려사항에 대해 살펴보고자 한다.

 

비우식성 치경부 병소

치경부 병소는 세균에 의한 우식성 병소와 다양한 원인과 특징을 갖는 비우식성 병소로 구분된다. 비우식성 병소는 전 연령층을 통해 발생하며 그 진행과 예후 또한 다양하게 나타난다(그림 1).

 

1) 침식증(erosion)
화학적 작용에 의한 치질의 상실이 일어나는 경우로 식습관, 산성의 환경 또는 위액의 역류와 같은 소화기 계통의 문제와 관련돼 발생한다. 병소의 모양은 둥글고 컵을 업어 놓은 듯한 모습을 가지며 주로 상악의 설측 및 하악의 협측 치경부에서 관찰되는 경우가 많다. 치료를 하지 않고 병소가 상아질에 이르면 더욱 가속되며 우식증을 동반하는 경우가 많다(그림 2).

2) 치경부 마모증(abrasion)
기계적 또는 마찰력에 의한 치질의 상실로서 흔히 과도한 치솔질의 결과이며, 주로 편측으로 발생하고 악궁의 돌출부위 협측에 V-자 형태의 notch를 보인다. 법랑백악질 경계부에 발생될 때 상아질과 백악질을 급속히 마모시킬 수 있다(그림 3). 병소가 오랜 시간 지속돼 진행됐기에 표면이 반짝거리며 표면경도가 높은 경화성 상아질을 나타낸다. 경화성 상아질은 과광화된 석회화 물질이 표면과 상아세관을 긴밀하게 폐쇄하고 있기 때문에 일반적으로 사용하는 37% 인산에 내산성을 갖는다. 따라서, 산부식을 위해서는 시간을 증가하거나 기계적으로 표면을 제거한 후 산부식을 시행해 효과적인 접착을 도모해야 한다.

 

3) 특발성 침식증(abfraction)
치아의 굴곡에 의한 응력의 집중으로 인해 발생되는 치질의 상실로 정의된다. 치아가 교합력을 받으면 교두가 휘어지고 이때 응력이 치경부에 집중돼 법랑질 소주에 미세균열 또는 파절을 야기한다. 시간경과에 따라 굴곡운동이 증가되고 V-자 형태의 notch가 형성되므로서 수평적으로 잇솔질을 하는 경우 또 다른 치경부 마모증을 가속시킬 수 있다(그림 5). Abfraction이 비우식성 5급 병소를 직접적으로 개시 또는 진행을 시키는가에 대한 논란은 있으나 수복물의 탈락과 마모에 대한 연관성은 입증되고 있다.

 

치경부 복합레진 수복의 실패

5급 와동 수복의 실패원인은 중합수축과 관련된 변연누출과 수복재와 치아간의 생역학적(biomechanics) 관계에 의한 것으로 나눌 수 있다.
복합레진의 중합 시에 발생하는 중합수축은 응력을 발생시키고 이러한 응력은 변연에서의 미세누출을 유발한다. 특히 5급 수복물에서는 치은측 변연에서 두드러진 실패를 보이는데(그림 6) 이러한 이유는, 절단측 변연이 법랑질로 이루어진 데 반해 치은측 변연은 주로 상아질 또는 백악질로 구성돼 접착의 조건이 취약하며 또한 치경부측 방습의 어려움과 접착과정에서 오염의 가능성이 높아 완전한 접착에 실패할 수 있다. 중합초기 이러한 변연에서의 gap은 임상적으로 확인이 어려우나 공기 건조 시 굴절율의 차이에 의한 백색선(white line)을 발견할 수 있으며(그림 7) 이러한 부위는 부분적으로 또는 전체적으로 반드시 제거하고 flowable composite 같은 재료를 이용해 수복해야 한다.

또 다른 실패의 원인으로 abfraction과 연관해 수복재료의 부적절한 선택과 적용이다. 비우식성 병소 또는 인위적인 와동형성에 의한 치경부의 결손은 교두의 움직임을 가중시키고 이 결과 점차 심한 결손을 초래한다. 이렇듯 우리가 아주 강하다고 믿는 법랑질 역시 견디지 못하는 부위에 어떠한 수복을 할 때 수복물의 수명은 치아와의 생역학적 기전에 달려있다.

즉, 교합력에 대해 치아-접착계면-수복물의 상호관계가 유기적/총체적(interaction /integration)으로 반응해야 한다. 다시 말해 교합력에 의한 교두의 굴곡은 치경부에 응력을 집중시키고 이 결과 수복물에 인장 또는 압축력을 가해 debonding을 야기하게 된다. 치아 부위별 5급 복합레진 수복물의 3년간 유지율을 조사한 결과, 소구치 부위에서 가장 높은 실패를 보여준다. 이는 소구치가 다른 치아에 비해 교두가 발달돼있고 치경부의 단면이 좁아 응력이 더욱 집중되기 때문이다.
치경부 수복의 유지를 증진시키기 위해 과거로부터 유지구를 추천해 왔으며 아직도 일부 교재에서는 이 방법을 추천하고 있다. 복합레진의 주된 실패원인이 변연의 누출에 따른 재발성 우식으로 와동의 기계적 유지를 위해 사용되는 유지구는 복합레진 자체의 탈락을 막을 수는 있지만 변연누출을 감소할 수 있는 기능은 없다. 실제로 유지구 없이 치경부 수복물을 3년간 관찰한 경우 수복물은 70% 이상 유지됐다는 보고가 있다. 만일 수복물의 변연누출은 존재하지만 유지구에 의해 탈락되지 않고 있다면, 내부에서의 2차 우식은 계속 진행돼 더욱 심각한 문제를 초래할 수 있다. 따라서, 접착과정을 세심히 준수하고 사용된 복합레진의 중합수축과 이에 따른 응력을 조절한다면 와동의 기계적 유지형태는 불필요하다.

 

 

중합수축을 고려한 와동형성

복합레진의 중합과정에서 불가피하게 발생하는 중합수축을 감소시키는 방법으로 몇 가지를 제시할 수 있다.

 

1) 점층법(incremental technique)
와동의 크기가 작은 경우에는 크게 문제가 되지 않으나 중등도 이상의 와동에서는 중합수축과 그에 따른 응력이 발생해 변연누출→2차 우식→수복물의 탈락으로 이어지는 실패가 발생한다. 상기한 바와 같이 특히 치은측 변연에서 발현되기 때문에, 이를 줄이기 위해서는 그림 8과 같은 점층적 충전이 이루어져야 한다. 즉, 결합이 용이한 법랑질측 변연은 한번에 충전하고 치은측 변연에서는 몇 층으로 나누어 중합한다. Flowable composite을 이용하는 경우에도 이러한 점층법은 필수적이며 그 결과 최종 정리 및 연마과정이 용이하다.

 

2) 사면의 부여(beveling)
복합레진을 위한 와동에서 사면을 부여하는 목적은 본래 와동의 변연을 정리하고 넓은 법랑질 접착표면을 얻어 접착에 도움을 주기 위해 시행한다. 사면은 부가적으로 와동의 형태(configuration factor, C-factor; 복합레진이 접착되는 와동 표면에 비례한 비접착 표면의 면적 비율)를 변형시켜 중합수축에 따른 응력을 감소시켜 접착에 유리한 조건을 부여한다(그림 11).

 

3) Sandwich technique
이 기법은 본래 복합레진의 치수에 대한 자극을 줄이기 위해 고안된 방법으로, glass ionomer 시멘트로 베이스를 한 후 산부식과 접착제를 도포하고 복합레진을 수복해 레진의 수축을 줄이고 변연누출이 발생할 때 불소를 유리해 2차 우식을 억제할 수 있는 장점을 갖는다. 3년 임상연구에서 대부분의 수복물이 유지됨을 보고하고 있다. 그러나 술식이 번거롭고 심미적인 결과를 만들기 어렵기 때문에 최근에는 잘 사용하지 않는다.

 

 

복합레진과 치아의 물리적 성질과 관련된 요소

 

치경부 병소의 수복에 사용되는 심미수복재로는 Glass ionomer(conventional, resin-modified; RMGI), compomer, 복합레진(hybrid, microfill, flowable type) 등과 흔하지 않지만 인레이 형태로 가 사용될 수 있다.

 

1) Glass ionomer cement
Glass ionomer 계통 수복재의 가장 큰 장점은 중합수축이 없고 불소를 유리할 수 있다는 것이며, 접착과정이 간편해 상아질 표면의 산부식 이후 직접 수복할 수 있다. 모든 수복물은 변연누출의 가능성을 항상 가지고 있으며 이러한 경우 glass ionomer 시멘트는 치질의 탈회를 억제하고 재광화를 촉진해 우식을 지연 또는 정지시킬 수 있다. 그러나 레진 성분이 포함된 RM(resin modified)GI 시멘트라 할지라도 복합레진에 비해 물리적 성질이 낮고 심미적으로 불안정하며 결합강도가 낮기 때문에 사용이 제한되고 있다. Glass ionomer를 위한 와동형성은 복합레진과 같으나 사면을 부여하지 않고, 가급적이면 유지구와 같은 기계적 유지형태를 부여해야 한다.
Glass ionomer의 적응증으로는 인접면 치경부 및 치근 우식을 포함한 우식에 대한 감수성이 높고 이환율이 높은 성인 치아와 소아 또는 노인치아 그리고 C-factor가 높아 중합수축이 크게 발생할 수 있는 와동에 유용하다.

 

2) Compomer
Compomer는 RMGI 보다 레진 성분이 많이 포함돼 있어 물리적 성질이 개선됐고, 상아질 접착제를 사용하므로써 강한 결합강도를 얻을 수 있다. 일반적인 Glass ionomer 계통의 수복재와 유사한 정도의 지속적인 불소유리 능력이 있다. 그러나 복합레진에 비해 대부분의 물리적 성질이 역시 낮기 때문에 적은 교합압을 받는 유치의 수복, 치아의 굴곡에 의해 영향을 많이 받는 치경부 수복에 이용할 수 있다.

 

3) 복합레진 수복
교합력 또는 측방력이 가해질 때 교두의 굴곡에 의해 치경부에 응력이 집중되고 이에 따른 와동의 변형은 와동으로부터 수복물을 이탈시키려는 벡터를 만든다(그림 6). 기계적 강도가 대체로 높은 혼합형 복합레진은 대부분 탄성계수가 높으며 이러한 수복재를 응력이 집중되는 치경부에 수복할 경우 오히려 유지에 실패하는 경우가 많다.

 

복합레진을 이용한 치경부 수복과정

따라서, 이러한 부위에는 이러한 굴곡응력을 흡수 또는 완충할 수 있는 탄성을 가지며 유연한 재료가 필요하다. 수복물과 치아 사이에 압축 및 인장력이 가해질 때 수복물이 탄력적으로 변형된다면 접착계면에 응력을 분산하고 적게 전달해 결과적으로 우수한 유지력을 갖는다(그림 9). 고함량의 필러를 갖는 복합레진은 탄성계수(탄성계수=응력/변형율)가 높고 저함량의 필러를 갖는 복합레진은 낮은 탄성계수를 갖는다(표). 필러 크기가 작고 필러 함량이 적은 Microfill 또는 microhybrid type의 복합레진은 유연성이 있어 이러한 부위에 적합하며 더불어 뛰어난 심미성과 마모에 대한 저항능력이 있다. Flowable type의 복합레진 역시 저함량의 필러와 함께 저점도의 단량체를 포함하고 있어 전달되는 응력에 대해 탄력적으로 반응한다. 또 다른 관점에서, 상아질 접착제는 접착능력뿐만 아니라 탄성계수가 낮기 때문에 중합수축과 치경부 응력이 발생됐을 때 이를 흡수하고 완충할 수 있는 역할을 하게 된다 (J Dent Res, 2000; 812-817).

결론적으로 치경부 수복에 있어 기계적 성질이 높은 수복재가 내구성 있는 재료라 할 수 없으며 상황에 따라 올바른 수복재료의 선택 및 적절한 적용과 함께 상아질접착제의 정확한 술식을 통해 성공적인 5급 와동의 수복이 가능하리라 생각한다.

출처 : 치경부 수복

글쓴이 : mapia 원글보기

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