Removable Partial Denture의 교합
삼성서울병원 치과진료부 보철과
조교수 이 석 형
부분 무치악 환자에서의 교합은 총의치나 자연치의 교합과 조금 다른 환경을 가진다는 것을 먼저 이해해야 한다. 총의치나 자연치 교합은 최소한 한 arch 내에서는 같은 종류의 인공치아 재료 또는 거의 비슷한 perio-support를 받아서 저작 시 한 arch 내에 있는 치아 사이에 tissue ward movement의 양에서 차이를 보이지는 않기 때문에 그것에 대한 고려는 특별히 필요하지 않지만, RPD에서는 한 arch 내에 태생이 다른 자연치와 인공치가 같이 존재하고, 재질, 강도, 마모도 등도 다르며, 가장 중요한 support의 source도 달라서 교합압에 따른 피압량에 큰 차이를 보인다.
따라서 총의치나 자연치 교합에서 신경쓰지 않아도 되는 부분이 RPD 교합에서는 매우 중요하게 다루어지며 RPD의 치료계획단계에서 인공치의 재료 및 교합이 미리 결정되어 치료가 진행된다면 정말 수준 높은 RPD 치료가 이루어 질 것이다. RPD의 성공적인 치료에서 가장 중요한 것이 denture의 움직임에 대한 이해에서 좋은 치료결과가 나오기 때문에 피압량이 다른 교합에 대한 이해와 응용은 매우 중요한 주된부분이라 하겠다. 따라서 RPD를 가진 환자를 치료할 때에는 자연치와 인공치 모두가 기능적으로나 심미적으로 조화로운 관계를 이루어야 한다.
이러한 결과를 얻기 위해서 임상가는 환자의 교합에 영향을 미치는 기본적인 생리요소를 이해해야만 한다. 치의학 관련 서적들을 살펴보면 이런 요소들에 대해 자주 그리고 자세히 논의되어 왔음을 쉽게 알 수 있다. 그럼에도 불구하고 여전히 혼동되는 부분은 존재한다.
그림 1. 그림 2.
그림 3. 그림 4.
그림 1, 2, 3, 4 : 상악은 고정성 보철물로 치료되었고, 하악은 RPD로 치료되었다. 상악은 자연치 교합과 같다고 보아도 좋을것이다. 단지 지대치 마치 pontic의 위치 정도를 파악하여 eccentric movement시 참고하여야 할 것이다. 그러나 하악은 한 arch 내에 자연치와 인공치가 같이 존재하며, 자연치는 대합치와 자연스러운 교합이 가능 하지만 인공치는 대합치와 저작 시 틀니에 동요를 발생시키는데, 이는 인공치에 저작압이 가해지면 downward movement 가 자연치 보다 심하기 ?문이다. 이때 RPD의 rest의 위치에 따라 RPD의 움직임이 지대치에 과도한 측방력으로 작용하여 지대치의 수명을 단축시킬 수 있다. 이러한 교합압, rest의 위치, 자연치와 인공치의 피압량의 차이 등등이 이루는 RPD의 움직임을을 조화롭게 하여 기능이 우수하면서도 지대치 및 인접 조직에 파괴적인 힘으로 작용하지 않는 RPD치료는 RPD 교합에서 비롯된다고 해도 과언이 아니다. 따라서 인공치에 가해지는 교합압은 denture base 밑에 있는 mucosa의 형태 및 건강도에 따라 교합 접촉점의 숫자 및 강도 또한 조절하여야 한다.
여러 가지의 다른 occlusal scheme, morphologies, materials들이 지난 몇 십년 동안 널리 사용되었다. 임상가들은 특정 occlusal scheme, material, 또는 articulator를 적극 옹호하게 되었고, 다른 것들에 대해서는 이설로 생각하기도 했다. Dr. Fox는 적절히 평가되지 않은 articulator의 사용, occlusion scheme, 임상경험 등으로 인해 치과의사들이 생각하는 부분들이 제한되고 왜곡된다고 말했다. 또한 치과의사들이 전반적인 개념을 유지하지 못하고 자신의 분야에만 너무 깊게 빠져드는 경향이 있다고 했다.
그림 5. 그림 6.
그림 5, 6 : 그림 5는 상 하악 총의치로 한 arch 내에 교합면이 하나로 일체화되어 있다. 그림 6은 double crown retained RPD의 모습으로 자연치와 인공치가 한 arch 내에 존재 하지만 Clasp RPD의 자연치와 인공치의 관계와 같다고 볼 수 없는 rigid joint로 총의치와 마찬가지로 교합면이 일체화 되어 있어서 보철물에 교합을 부여 할 ? 지대치의 위치 및 수에 따라 총의치 교합이 그대로 적용될 수도 있고 자연치와 유사한 교합 개념이 적용될 수도 있다.
임상가는 환자의 occlusion을 회복하기 위한 다양한 방법들에 대해서 기억해야만 한다.
그것의 목적은 올바른 지식, 정확한 진단과 경험, 판단, 세심한 주의를 통해 환자 개인의 생리적, 기능적, 심미적 요구를 충족시켜주는 것이다.
몇 가지 용어들이 앞으로 사용되기 때문에 그것들에 대한 정의가 필요하다.
Balanced articulation이란 centric, eccentric position에서 bilateral하게 전치부와 구치부와 동시에 닿을 때를 말한다. Canine-protected articulation이란 canine의 vertical & horizontal overlap이 하악의 저작운동동안에 구치부를 disengage시켜 상호적으로 보호하는 articulation의 한 형태이다. Mutually protected articulation이란 maximum intercuspation에서 구치부가 과도한 전치부 contact을 막고, 하악의 저작운동 시 전치부가 구치부를 disengage시키는 교합관계를 말한다. Group function이란 측방운동 시 working side에서 multiple contact이 이루어지고, 이것이 교합력을 분산시키는 하나의 group으로 작용하는 교합관계를 말한다. Lingualized occlusion이란 centric, working, nonworking position에서 상악설측교두와 하악 교합면이 맞닿는 의치교합의 한 형태이다. 이러한 용어들에 대한 이해가 필수적으로 필요하며 용어들에 대한 background까지 이해할 필요는 없지만, 모두 임상에서 현재 응용되고 환자에게 직접 성공적으로 시술되는 교합관계이기 때문에 술자는 자기 환자치료 시 이러한 교합관계 중 하나는 반드시 선택이 되어져야 할 것이며, 여기에 기본적으로 위배되는 치료는 피해져야 한다.
그러면 부분 무치악 환자를 치료함에 있어 치과 의사들이 기본적으로 알아야 되는 RPD 교합의 내용들에 대해서 정리해 보도록 하자. 객관적인 자료를 위해서 몇 개의 교재와 다수의 논문을 review 하였다. 이를 위해 모든 논문들을 다 review했다고는 생각지 않는다. 치료개념이나 임상과정들의 다양성과 관계없이 교재와 논문들에서 일치하는 개념들을 먼저 정리하여 보았다. 이들의 공통분모와 임상적인 치료술식에서 직접 참고가 될 사항들도 정리해 보았다. 이어지는 내용들은 치아와 잔존 치조제 모두에 의해 지지되는 가철성 부분의치에 대해 주로 다루고 있다.
부분 무치악의 교합에 관한 논문에서 일반적으로 명백하게 일치하는 내용들
아래의 내용들에 있어서는 review 논문들에서 모두 일치하였다.
1. 어떤 치료방법을 사용하더라도, 환자 자신의 고유한 기능범위 내에서 기능할 수 있어야 한다.
2. interocclusal rest space(free-way space)의 integrity를 침해할 수 없다는 것은 기본 전제이다.
3. 수직고경을 증가시키는 procedure를 행하기 전에 항상 많은 주의가 필요하다.
4. 자연치와 인공치의 결합된 교합패턴은 저작계의 다른 요소들과 조화롭게 기능할 수 있도록 조정되어야 한다.
5. centric occlusion에서 구치가 대합치와 접촉되게 할 때는 deflective contact없이 동시에 접촉되어야 한다.
6. 교합의 기능적 운동범위 내에서는 대합되는 치아는 cuspal interference 없이 자유롭게 움직일 수 있어야 한다.
7. 인공치의 교합을 형성하기 전에 반드시 자연치에서의 occlusal discrepancy를 해결해야 한다.
8. 악간관계의 기록은 relaxed, conditioned patient에서 가장 잘 얻을 수 있다.
9. 측두하악 관절, 근신경계, 치주적 문제들은 분명한 교합관계를 형성하기 전에 가능한 최대한 교정해 주어야 한다.
10. 통계학적 평균치들은 치료의 평균으로서가 아니라 참조의 시작점으로 사용해야 한다.
11. 교정치료가 교합의 어떤 부조화의 수정을 위한 중요한 부분을 담당할 수 있다.
12. 적절한 교합기에 올바로 위치된 진단모형은 진단과 치료계획을 위한 중요한 도구가 될 수 있다.
13. 자연치는 치근 방향의 axial force보다 수평적 방향의 힘에 더 안 좋게 반응한다.
14. 인공치를 지지하는 의치상의 안정성은 조화로운 교합관계를 유지하는데 있어 중요한 요소이다.
15. 치과치료는 환자가 치료의 이점에 대해 충분히 이해하고 또한 환자 자신의 책임에 대해서도 완전히 이해할 수 있도록 진행되어야 한다.
16. 치료에 대한 구강조직의 반응을 평가하기 위한 주기적인 recall은 꼭 필요한 치료의 일부분이다.
17. 인공구치는 자연치보다 협설방향으로 작아야 한다.
18. 인공치아는 혀의 운동을 방해하지 않고 또한 구개의 형태를 크게 변형시키지 않게 배열되어야 한다.
19. 가철성 부분의치가 만들어질 수평적 악골의 위치- centric relation 이나 centric occlusion (남아있는 자연치아와 일치하지 않을 때) -는 의치를 제작하기 전에 결정해야 하는 중요한 문제이다.
20. 하악 인공구치는 구후융기의 전연이나 하악이 가파르게 위로 향하는 지점보다 후방으로 위치되어서는 안 된다.
21. 인공구치에 의해 형성되는 교합평면은 가능한 잔존치조제에 평행해야 한다.
부분 무치악의 교합에 관한 논문에서 일반적으로 많은 학자들이 공감하는 내용들
아래의 내용에 대해서는 소수의 반대 의견들이 있었다.
1. 하악이 posterior terminal hinge position에 있을 때의 상하 치아관계가 치료계획을 세우는 데 있어서 기본이 된다.
2. 전치유도가 인공구치의 교합면을 형성할 때 중요한 요소이다.
3. 부분의치의 제작에서 denture border는 생리학적 한계 범위 내로 연장된 의치상이 후방 연장 가철성 부분의치의 교합력을 지지하는데 보다 바람직하다.
악간 기록의 채득
Face bow를 이용하여 상악모형을 교합기에 부착시킨 후 interocclusal record 또는 occlusal registration이 상하악진단모형 및 주모형을 적절히 위치시키는 데에 필요하다.
교합면의 넓은 세 점 접촉이 두 모형을 정확히 위치시키는데 필요하다. 이러한 contact points는 치아와 치아 사이이거나 치아와 recording material 사이가 될 수 있다. 충분히 치아가 남아있을 경우 라면 반대측 모형의 안정된 위치를 잡을 수 있고 이러한 환자에게 있어서는 interocclusal relation recording이 불필요하다. 그러나 이후의 정확한 모형배열을 확실히 하기 위해서는 모델상의 orientation lines을 그리는 것이 필요하다. Interocclusal recording은 남아있는 치아가 부족해서 안정된 모형관계를 얻기 힘들 때 필요하다.
RPD framework를 제작하기 전에 interocclusal relation record를 만드는 것이 바람직하다. 이렇게 하면 임상가에게 framework가 돌아가기 전에 기공사가 그것을 적절하게 제작하고 조절할 수가 있다. 이러한 과정이 framework를 조절하기 위한 임상과정을 최소화하며 많은 환자에게서 intermediate trial appointment없이 RPD를 완전히 제작할 수 있게 해준다.
Recording이 요구된다면 정확한 제작을 위해서 record base, occlusal rim, occlusal recording material이 필요하다. Record base는 광중합레진을 종종 사용하지만 자가중합레진을 사용해서 제작하는 것을 추천해 왔다. Record base는 한 모형에서 다른 모형으로 옮기는 것이 불가능하기 때문에 교합기에 장착된 모형상에서 제작되어야 한다. Occlusal rim은 대부분 base plate wax를 사용해서 제작된다.
Interocclusal relation record는 centric position이나 maximum intercuspation position에서 제작되어야 한다. 또한 올바른 vertical dimension상에서 제작되어야 하고, 모형의 정확한 배열을 가능하게 해야 한다. Stable한 dimension을 유지해야 하고, tissue의 displacement를 최소화하기 위해 ‘dead soft’한 재료로 제작되어야 하며, 임상가와 기공사에게 모두 쉽게 사용가능해야 한다.
우수한 occlusal recording material에는 ZOE impression material, plaster impression material, modeling compound, polyether, polyvinyl siloxane 등이 있다. Wax records는 무치악 부위에서 제작되는데 만족할만한 support를 가질 수도 있고 가지지 못할 수 있다.
Interocclusal recording은 대부분 RPD framework의 제작 후에 만들어진다. Framework의 정확한 적합과 올바른 cast impression을 얻은 후에 record base가 무치악 부위에서 제작된다. Occlusal rim이 첨가되고 occlusal recording material이 record를 만들기 위해 사용된다. 모형은 recording을 개재로 하여 반대측 모형과 놓여지게 되고 적절한 denture teeth가 선택된다. 그 다음이 trial insertion appointment이다.
인공치의 선택
Choice of materials
교합면은 wood, ivory, porcelain, acrylic resin, gold 등으로 만들어져 왔다. 최근에는 glass ceramics와 composite materials 등을 추천하고 있다. RPD의 교합면을 위한 재료선택에 영향을 미치는 요소들은 많은 논문들에서 논의되어왔다. Cross-linking agent에 의해 경화된 modern acrylic denture teeth는 탄력성이 있으며 마모저항성을 가지며 기능 시에 자연스런 소리가 나며 훌륭한 심미성을 지닌다. 이 치아는 쉽게 조절이 가능하며 필요 시 recontouring할 수 있고 polishing하기가 용이하다. Acrylic resin teeth는 제한된 공간에서 적용 시에 쉽게 recontouring할 수 있고, RPD framework의 metal 부분이 가까이 근접할 필요가 있을 때 사용된다. Acrylic resin teeth는 denture base resin과 화학적으로 결합한다. 이러한 결합은 접합부위에서의 변색과 leakage를 막아준다. 그러나 acrylic resin teeth는 낮은 마모저항성을 가지므로 어떤 환자에서는 빠르게 마모될 수 있다. Acrylic resin teeth는 반대측에 acrylic resin teeth가 있을 때 선호된다. 교합면마모는 자연치나 porcelain 또는 metal 교합면과 작용할 때 주의 깊게 monitoring 되어야 한다. Acrylic resin teeth를 사용할 때는 교합기능이 적절한지 자주 살펴보아야 한다.
Porcelain denture teeth는 높은 마모저항성을 가지므로 최소한의 마모를 보여준다.
이 치아는 심미성이 우수하고 고정성수복물에 사용되는 porcelain과 같다. 자연스러운 소리가 나지는 않으며 brittle하고 부스러지거나 금이 갈 수 있다. 또한 조절이나 recontouring 및 polishing이 어렵다. Porcelain teeth는 denture base resin과 화학적으로 결합하지 않고 구멍이나 핀 등을 통해 기계적으로 유지된다. 따라서 치아와 base 경계면에서 착색이 심하게 일어난다. 이 치아는 최소한의 공간이 있는 환자에게는 적합하지 않으며 minor connector나 precision attachment에 맞도록 광범위한 조절이 필요할 경우 사용될 수 없다. 만약 교합면 조절을 하는 동안 glaze가 없어진다면 반대편 자연치를 심하게 마모시킬 수 있다. 안정된 교합을 유지하기 위해서는 부드럽고 윤이 나는 표면으로 만드는 것이 중요하다.
Cast metal은(예를 들면 type III, IV gold) 구치부 인공치아의 교합면을 위한 또 다른 선택사항이다. 비록 추가적인 기공과정이 필요하다는 점과, 비심미성, 합금가격 등의 단점이 있지만 장점도 있다. 다양한 교합관점에 맞도록 제작할 수 있으며 고도로 polishing된 금속면은 반대측 자연치나 금속물, acrylic resin 또는 porcelain 등에 최소한의 마모를 일으킨다.
Polishing된 금속은 높은 마모저항성을 가지므로 이후에 일어날 vertical dimension의 loss가 걱정될 때 사용될 수 있다. 또한 감소된 interocclusal space를 가진 환자에게서 RPD 제작 시 사용될 수 있다. Cast surface는 조절과 polishing이 쉽다. 환자들의 진술에 의하면 cast surface가 기능 시 느낌과 소리가 자연스럽다고 했다.
Cast metal 교합면과 유사한 또 다른 선택사항은 cast ceramic surface를 사용하여 심미성을 개선시키는 것이다. 의치의 교합면을 onlay type의 수복물에 알맞도록 적절히 preparation한다. 금속이 있던 preparation된 자리에 wax pattern을 제작하고 ceramic material로 casting한다. 조절과정을 거친 다음 dual curing composite resin cement로 acrylic resin teeth에 cementation한다. 이러한 교합면처리는 반대측 치아가 ceramic일 때 유용할 수 있다.
Choice of occlusal schemes and morphologies
Occlusal scheme에는 balanced articulation, neutrocentric occlusion, unilateral balanced articulation, mutually protected articulation, canine-protected articulation, CO=CRO occlusion, long-centric occlusion 등이 있다. 마모되지 않은 자연치열을 여러가지의 교합형태를 모방하는 것에서부터 효율성을 개선하기 위한 금속 blade를 사용하는 것에 이르기까지 많은 교합형태가 추천되어왔다. 인공치의 교합형태는 바람직한 occlusal scheme을 형성할 수 있는 것이어야 한다.
구치부 인공치아는 교합형태에 따라 monoplane 형태(0도)에서부터 semi-anatomic form(10-30도), completely anatomic form(30-45도)에 이르기까지 다양하다. 선택된 치아의 교합면 형태에 따라 저작 시 다수의 접촉이 일어나도록 하는 것에서부터 최소한의 접촉이 일어나는 것에 이르는 것까지 다르게 추천되어왔다. Lingualized occlusion이라는 교합관계가 추천되어 왔고 점점 대중적으로 사용되고 있다.
Devan은 초기에 monoplane articulation을 neutron-centric 이라는 용어를 사용했었다. 이러한 형태의 교합관계에서 몇몇 사람들은 모든 치아를 하나의 편평한 면에 놓이도록 만드는 것을 추천하였으나 또 다른 사람들은 어느 정도의 balanced articulation을 얻기 위해 stabilizing curve를 주거나 distal ramps를 형성하는 것을 추천하였다. Monoplane articulation은 하나의 편평한 면에 놓여진 monoplane teeth로 구성된다. 이러한 교합관계는 기능 시 적은 prematurities를 제공하며 후방접촉위치에서 maximum intercuspation position에 이르는 운동을 제한하지 않는다. Monoplane teeth는 해부학적 치아보다 심미성이 떨어지며 balanced articulation이나 group function을 허용하지 못한다. 어떤 사람들은 cuspal incline이 없기 때문에 파괴적인 측방력을 감소시켜 준다고 했지만 또 다른 사람들은 하악운동동안 측방구성요소들이 오히려 더 증가했다고 반박하기도 했다. 비해부학적 치아는 반대편이 총의치거나 monoplane articulation을 갖는 RPD, 또는 monoplane type의 lingualized occlusion이 형성된 경우가 아니라면 좀처럼 사용되지 않는다.
해부학적 치아는 balanced, group function, mutually protected occlusion 등을 형성해줄 때 사용될 수 있다. Cuspal angulation, fossa, working and idling groove 등이 적절한 교합관계를 형성해줄 수 있도록 수정될 수 있다. 이러한 치아는 저작 시보다 효율적이라고 주장되어 왔지만 많은 연구에도 불구하고 아직까지 증명되지는 못했다. 해부학적 치아는 심미가 중요한 고려 사항인 부분 무치악 환자에게서 사용되어지며 balanced or group function의 교합을 설정해줄 필요가 있을 때나 자연치로부터 anterior guidance가 존재하거나 인공치아가 존재하는 자연치의 cuspal line과 조화되어야 할 때 사용된다.
Semianatomic denture teeth는 많은 cuspal morphology를 가지고 제작된다. 이러한 치아들은 장단점 및 indication, contraindication 등이 monoplane teeth와 해부학적 치아 사이에 해당된다.
Lingualized occlusion은 상악구치부의 기능요소가 lingual cusp이기 때문에 붙여진 이름이다. Balanced articulation에서도 상악치아의 buccal cusp가 하악 치아와 contact하지 않는다. 일반적으로 anatomic, semianatomic 상하악구치가 이 교합관계를 형성하기 위해 사용된다. 만약 monoplane 타입의 lingualized occlusion이 요구된다면 monoplane 하악치아가 사용되며 anatomic 상악치아가 심미와 기능적인 목적을 위해서 사용될 수 있다. Lingualized occlusion은 많은 장점을 가지고 있지만 balanced 와 neutrocentric articulation의 단점도 가지고 있다.
Positioning the artificial teeth
이상적으로 인공치는 자연치열이 있던 해부학적 위치와 동일한 공간을 차지해야 한다.
발음과 심미적 요구 때문에 교합면을 변화시키고 치조제형태와 관계를 바꾸고, 교합력에 저항하는 능력을 감소시키는 것은 종종 불가능하다. 전치부의 overlap 감소, bilateral reverse articulations, 인공치 수 감소 등과 같은 compromised한 방법들이종종 가능하다. RPD 삽입 전과 후에 자연치의 contact은 동일해야 하고 이러한 contact은 교합지나 shim stock 등으로 평가 되어야 한다.
Anterior teeth
상악전치의 위치는 환자의 심미와 발음 요구에 영향을 받지만 남아있는 치열과 조화되게 기능할 수 있는 위치이어야 한다. 많은 권위자들은 우수한 심미적 결과를 만들어내기 위한 guide를 제시해왔다. 입술이 Relaxation된 상태에서 상악중절치의 incisal edge가 1~3mm정도 보이는 것을 추천해왔다. ‘f’ 와 ‘v’발음을 내는 동안 incisal edge는 trasitional epithelium과 lower lip의 구강점막 사이의 결합부(wet/dry line)에 contact되어야 한다.
Incisal edge는 입술을 지지하는 위치에 있어야 하며 환자에게 자연스러운 안모를 제공해 주어야 한다.
Pound의 /S/ 위치는 하악 전치 배열에 있어서 훌륭한 guide이다. 그는 발음을 이용한 상악전치에 대한 하악치아를 관련짓는 것에 대해 자세히 설명했다. 그는 ‘/S/ 사운드는 하악중절치의 incisal edge와 상악중절치의 치관면 사이의 1~1.5mm정도의 공간을 통해 공기가 힘을 받을 때 발생되는 미묘한 휘파람 소리이며 이는 발음을 하는 동안 하악의 가장 전방 위치이며 두 악궁이 가장 근접한 위치’ 라고 한다.
두 개의 남은 자연치 사이에 하나의 치아가 놓여질 때 종종 어려움에 부딪치게 된다. 자연치가 무치악 공간 쪽으로 이동 됨에 따라서 무치악 공간의 넓이가 인공치아를 배열하기에 너무 좁아진 경우가 많기 때문이다. 이것은 인공치의 근원심면 삭제를 필요로 하게 하며 자연치의 인접면도 embrassure의 넓이를 증가시키기 위한 약간의 삭제가 요구된다.
Plane of occlusion
RPD를 가지고 있는 환자에게 있어서 교합평면은 남아있는 자연치들에 의해서 자주 형성되고 특히 Kenndy class III 나 class IV의 경우에는 더욱 그러하다. 그러나 Kenndy class I 과 II의 환자에게서 교합평면은 반드시 재형성되어야 한다. 교합평면을 재형성해줄 때에는 반드시 최후방 구치의 cusp tip의 incisal edge에서 retromolar pad의 중간이나 upper 1/3을 이은 선을 그려주어야 한다. 구치부 인공치 배열을 위한 충분한 공간을 제공하기 위해서 그리고 약한 악궁을 지지하기 위해서 구치부 교합평면을 높여주거나 낮춰줄 필요가 있다.
이상적으로 교합평면은 이용가능한 악간공간을 동일하게 나누어야 한다.
Posterior teeth
심미, 발음, 기능적인 이유로 RPD의 구치는 다른 남아있는 자연치열과 조화되는 위치에 배열되어야 한다. 잃어버린 모든 자연치 부위에 인공치로 대체되어야 하는 것은 아니다. 심미와 기능적인 목적으로 필요로 하는 부분에 치아가 있으면 되는 것이다. Class I 과 class II RPD에 있어서 남아있는 반대 악궁의 자연치는 인공치의 배열을 guide한다. 형성된 교합 평면은 구치부에 자연치가 없는 환자에 있어 수직적으로 인공치를 배열하기 위해서 사용되어야 한다. 좋은 수직방향으로 교합력을 주기 위해서 인공치는 잔존치조제상의 중심에 놓여야 한다. 하악 치아의 lingual cusp는 retromolar pad의 협설경계로부터 하악견치의 cusp tip을 이은 삼각형의 선상에 위치한다. 치조제가 흡수된 경우 치조제관계가 심하게 변화되기 때문에 항상 만족할만한 교합을 얻는 것과 상하악 치조제 상의 중심에 치아를 위치하는 것은 불가능하다. 필요 시 변화를 줄 필요가 있다.
다양한 치아형태 선택에 제한이 있고 최대한의 기능을 하기 위한 교합접촉을 얻기 위해 초기 치아 배열 시 vertical dimension을 과도하게 주어서 치아를 위치시킬 필요가 있다(대략 0.5~1.0mm). 그리고 나서 올바른 vertical dimension을 얻을 수 있을 때까지 인공치를 맞추어 나간다. 이러한 과정을 tight centric occlusion이라고도 종종 말한다.
RPD 인공치 배열 시 봉착하는 또 다른 문제점은 clasp와 인접한 치아를 배열할 필요가 있을 때이다. 이런 상황에서는 부분적으로 인공치아를 clasp 형태에 맞추어 grind시킬 필요가있다. 이런 경우에도 심미적인 이유로 가능한 많은 치관 길이와 치관 면을 확보해야 한다.
Cast gold occlusal surface
비록 cast gold 교합면이 많은 장점을 제공해주지만 비용이나 기술적 어려움 그리고 심미적인 결과 때문에 좀처럼 사용되지 않는다. 권위자들은 이 기술이 가치가 있다고 생각하기 때문에 이를 사용하고 있다. 어떤 권위자에 의해 명시된 다음의 내용들은 지난 20년 동안 거의 변하지 않았다.
다음과 같은 다양한 방법으로 cast gold 교합을 형성해주는 것이 가능하다.
1. RPD를 제작하는 동안 인공치의 교합면으로 미리 제작되어 포함된다.
2. Acrylic resin 치아의 교합면은 금으로 복제될 수 있고 초기 제작과정에서나 환자가 2~4주 장착하는 조절기간 이후에 포함될 수 있다.
3. 교합면은 기능운동로 술식을 통해서 환자에 맞게 미리 제작된 반대악궁의 주형이 될 수 있다.
4. 교합면은 반대악궁의 해부학적 모형이나 fully adjustable articulator를 사용하여 제작될 수 있다.
비록 cast gold 교합면은 RPD의 delivery 전에 제작되기도 하지만 다음에 나오는 방법이 보다 안정된 교합을 제공해준다. Partial denture는 acrylic resin teeth를 사용하여 제작되고 delivery된다. 그리고 몇 주 동안 필요 시 조절된다. 그런 다음 partial denture는 remount 모형을 이용하여 이전에 사용한 교합기에 부착된다. 그리고 새로운 jaw relation record를 가능한 vertical dimension에 맞도록 제작한다.
Acrylic resin 구치는 1.5~2mm 낮춰지고 개인의 교합면은 wax상에서 carving되거나 fluid 또는 drop wax technique을 통해서 형성된다. 기계적인 유지가 생기게 된다. 교합면은 매몰주조 마무리 연마과정을 거친다. 그런 다음 gold 교합면은 자가중합레진을 통해 reduced acrylic resin teeth에 부착되고 확립된 교합관계를 유지하는 것을 확실하게 한다. Cast 면은 교합기 상에서 정제되고 필요 시 구강 내 조절을 통해 바람직한 생리적 결과를 얻게 한다.
그림 7 그림 8
그림 7,8 : 몇 달간 사용 하던 denture를 remounting하고
교합기에 mounting 하여 동간을 확보한다
그림 9 그림 10
그림 9, 10 : milling machine을 이용하여 hole을 형성하고
교합기 상에서 wax-up을 시행한다.
그림 11 그림 12
그림 11, 12 : Casting 되어 나온 gold 교합면으로 denture에
resin cement으로 고정시킨다.
Preliminary objectives for
establishing an occlusal scheme
교합관계를 결정하기 위해서는 다음의 7가지 목적이 충족되어야 한다.
1. 환자의 생리적 상태가 유지된다면 환자의 maximum intercuspation position을 유지해야 한다. 총의치를 제작하거나 full mouth rehabilitation을 할 경우 환자가 dysfunction에 대한 증상이 없고 임상가가 교합 위치를 완전하게 control할 수 없다면 Maximum intercuspation은 치료를 위해 받아들여질 수 있는 위치에 해당한다.
2. 반대악궁의 전치부와 구치부의 양측성의 동시 접촉은 수복된 교합에서 형성되어야 한다. 접촉의 전방부는 passive해야 하고 어떠한 교합력도 받아서는 안된다. 다수의 구치부 접촉은 저작 효율을 개선시키고 마모가능성을 감소시켜준다. 만약 총의치가 최종수복물의 한 부분이라면 전방교합은 임상가에 의해 유도된 총의치에 의해 contro되어야 한다.
3. 환자의 비생리적인 상태를 바로 잡아주는 경우가 아니라면 원래 환자가 가지고 있던 교합관계를 변화시키지 말아라. Canine-protected occlusion과 group function 교합관계 둘 모두 생리적인 자연치열의 교합에서 흔히 발견된다.
4. 수복이 lateral guidance를 반드시 재형성시키는 경우라면 남아있는 자연치에 견치가 포함되고 치주적인 문제가 없는 경우이거나 견치가 implant로 수복되는 경우라면 canine-protected articulation이 선호된다. Canine guidance는 구치부의 수평력을 감소시켜주고 수직적 저작 주기를 증진시켜준다. 이러한 교합관계는 구치부의 측방력을 현저히 감소시켜주며 교합 마모를 감소시켜준다. 측방운동 시 구치부의 접촉이 없는 경우에는 어떠한 구치부 교합관계도 사용될 수 있으며 교합기의 선택이 그다지 중요하지 않다.
5. 견치가 없는 RPD 환자이거나 치주적으로 문제가 있는 견치를 가진 환자에게는 group function이나 unilateral balanced occlusion을 형성해 주어라. Pantographic tracing을 사용한 fully adjustable articulator나 기능운동로 술식을 통한 단순 교합기를 사용해라.
6. Bilateral balanced occlusion이 바람직한 총의치와 대합되는 경우가 아니라면 non working side에서 남아있는 자연치는 contact을 시켜서는 안 된다.
7. 건전한 전치가 남아있는 경우에는 전방 운동시 구치부가 contact되게 해서는 안 된다. 대합치가 총의치인 환자에게서는 balanced articulation을 형성해주는 것이 필요하다.
Determining the occlusal scheme
RPD가 제작될 악궁과 반대악궁에 남아있는 자연치의 수와 위치는 필요한 교합 관계를 결정한다. 다음의 교합 관계가 추천된다.
1. Class III RPD
a. 인공치의 교합형태는 대합치와 맞추어 선택된다.
b. 존재하는 교합이 생리적으로 건강하다면 환자는 원래 있던 교합관계에 맞추어 수복되고 그것은 group function이거나 mutually protected articulation이 될 것이다.
c. 환자의 견치가 없거나 치주적으로 문제가 있는 경우에는 group articulation이 추천된다.
d. 대합치가 총의치라면 balanced articulation이 추천된다. 어떤 임상가들은 balanced occlusion이 바람직하지 않거나 임상적으로 적절하지 못하다고 믿으며 monoplane occlusion이나 lingualized occlusion을 선택한다.
2. Class II RPD. Class III의 경우와 동일하게 추천되지만 다음의 예외가 있다.
a. 소구치가 남아있지 않은 경우라면 group function articulation은 피해야 한다. Canine protected articulation은 기능동안 후방 연장 부위에서 발생되는 파괴적인 측방력을 감소시켜준다.
b. 대합치가 총의치인 경우를 제외하고는 balanced articulation은 non-working side에서의 자연치 접촉을 막기위해 적용되어서는 안 된다.
3. Class I RPD, 다음의 예외를 제외하고 class II, III의 경우와 같다.
a. Canine-protected articulation이 의치 안정성의 증가를 위한 양측성의 교합접촉을 제공할 수 없는 경우라면 balanced articulation이 추천된다.
4. Class IV RPD
a. 저작운동 동안에 전치부인공치는 교합하지 않거나 passive contact을 이루어야 한다.
b. 대합치가 총의치인 경우에 수복이 필요하다면 balance articulation이 추천된다. 어떤 임상가들은 balanced occlusion이 바람직하지 않거나 임상적으로 적절하지 못하다고 믿으며 monoplane occlusion이나 lingualized occlusion을 선택한다.
총정리
어떤 하나의 교합면 형태나 교합관계 또는 재료가 모든 환자를 성공적으로 치료할 수 있는 것은 아니다. 많은 환자들이 다양한 교합이론과 인공구치의 적당한 선택, 수복되는 재료의 선택으로 성공적으로 또는 잘못 계획된 치료를 받아 왔다. 모든 환자의 교합을 수복시켜 주기 위해 어떤 하나의 방법이 있는 것이 아니라고 경험들은 말해 주고 있다.
부분 무치악 환자는 그 어느 보철치료보다 다양한 증례의 각기 다른 구강환경을 가진다. 이러한 다양한 환자를 치료 하는 임상가는 건강하고 생리적인 구강시스템에 대해 이해해야 하며 무엇이 적절한 진단이며 어떤 것이 병적이 될 수 있는 지를 알고 있어야 한다. Henderson은 성공적으로 치료된 환자의 교합은 저작시스템이 자기의 생리적 기능을 제대로 유지할 수 있게 하며, TMJ, neuromuscular system, 치아, 지지 구조 모두를 건강한 상태로 유지시켜 준다고 하였다.
진단과 치료 계획에 대한 기술은 이러한 환자들을 치료함에 있어 가장 중요한 것이며 그들에게 있어 임상가들의 목적은 심미와 기능적인 수복뿐 만 아니라 조화로운 상태의 지속이라고 할 수 있겠다. 아마도 이러한 것은 DeVan에 의해 60년 전에 잘 진술된 바 있으며 종종 인용되는 문장이다. “환자의 기본적인 욕구는 잃어버린 부분에 대한 주의깊은 수복보다도 남아있는 저작시스템의 지속적인 보존이다.”
모든 환자에게서 성공을 보장해주는 하나의 방법, 하나의 교합관계, 하나의 재료는 없기 때문에 교합 관계를 설정하고 재형성시켜줄 때 추천되는 사항을 살펴보았다.
이러한 추천되는 사항들은 다른 진단학적 그리고 기술적 능력과 함께 사용되어야 한다.
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